Voici le résumé exécutif de mon dernier rapport de projet publié au CIRANO. Celui-ci porte sur la pénurie et le contexte de pratique des effectifs infirmiers au Québec. L'étude complète a été rendue publique le 19 janvier et est disponible au: http://www.cirano.qc.ca
L’existence d’une pénurie des effectifs infirmiers est désormais reconnue et acceptée par la vaste majorité des intervenants et des citoyens, mais le contexte de pratique du personnel infirmier fait encore l’objet de tabous tenaces. De fait, si les infirmières québécoises rejoignaient une intensivité du travail comparable à celle de leurs collègues du reste du Canada ou d’autres pays, on peut croire qu’une part sensible de la pénurie d’effectifs pourrait se régler par des moyens autres que la formation de nouveaux effectifs, bien que celle-ci demeure une stratégie importante de réduction de la pénurie. Cette étude vise à dresser un portrait du contexte de pratique et de la pénurie des effectifs infirmiers au Québec. En voici les principaux constats. Pour de plus amples détails, consulter l’étude complète à http://www.cirano.qc.ca
- Les infirmières travaillent peu selon tous les standards de comparaison : québécois, canadiens et internationaux
En 2007, les infirmières québécoises ont travaillé 28 heures effectives par semaine en moyenne. À titre de comparaison, l’ensemble des travailleurs de l’administration québécoise travaillaient en moyenne 30,2 heures effectives par semaine (7,9 % de plus que les infirmières) alors que ceux de l’administration fédérale travaillaient en moyenne 31,3 heures par semaine (11,8 % de plus) en 2008[1].
L’intensité du travail des infirmières québécoises est également moindre que celle de leurs collègues du reste du Canada. Les infirmières ontariennes travaillent en moyenne 31,3 heures alors que dans le ROC, ce nombre est de 30,9 heures. Il s’agit d’une différence de 12 % avec les infirmières ontariennes et de 10 % avec celles du ROC. Ces nombres d’heures incluent toutes les infirmières employées, qu’elles aient travaillé un nombre d’heures nul ou positif lors de l’enquête.
Parmi 10 juridictions internationales, c’est au Québec que les infirmières ont le moins d’heures contractées de travail après l’Australie. Par exemple, aux États-Unis, les infirmières travaillent habituellement 38,5 heures en moyenne, soit 15,2 % de plus qu’au Québec. Ce pourcentage passe à 13,1 % pour le Royaume-Uni et à 6,8 % pour la France (voir graphique 6)[2].
- Elles ne font pas plus de temps supplémentaire que les infirmières d'ailleurs au Canada
Alors qu’en 2007 les infirmières québécoises travaillaient en moyenne 1,76 heure supplémentaire par semaine, ce nombre était de 1,77 heure en Ontario et de 1,8 heure dans le ROC (voir graphique 7).
- Le mythe de la "super-infirmière" est largement surfait : 0,9 % des effectifs fait 500 heures supplémentaires ou plus par année (donc 9 par semaine en ETC). Il s'agit de 628 infirmières sur un effectif de près de 70 000!
Les données du MSSS démontrent que 83,1 % de l’effectif infirmier travaille moins de 100 heures supplémentaires par année (1,9 heure supplémentaire hebdomadaire en ETC) et que 0,9 % de l’effectif travaille plus de 500 heures supplémentaires en une année (9,6 heures par semaine en ETC). Le ministère trouve donc une médiane des heures supplémentaires (19 heures par année) largement inférieure à la moyenne[3]. Ces données laissent donc entendre que sur les 69 765 infirmières inscrites à l’OIIQ, il y aurait 628 « super-infirmières ».
- Les causes probables de la faible intensité du travail des infirmières sont : une plus grande proportion de travail à temps partiel qu'ailleurs…
Exception faite de 1999 et 2000, la proportion d’infirmières à temps plein au Québec a toujours été moindre qu’en Ontario. Comparativement au ROC, le Québec a toujours eu proportionnellement moins d’infirmières qui travaillaient à temps plein. La proportion d’infirmières à temps plein a cependant connu une progression constante depuis 1997, comme en Ontario et dans le ROC (voir graphique 8).
Il est bon de noter que 15,3 % des infirmières québécoises qui travaillaient à temps partiel le faisaient parce qu’elles ne réussissaient pas à trouver de travail à temps plein ou à cause d’autres raisons reliées aux conditions du marché de l’emploi. Chez les infirmières de moins de 35 ans, cette proportion passe à 21,2 %. Cela signifie que plus d’une infirmière en début de carrière sur cinq n’a pas réussi à se trouver un emploi à temps plein.
- … Et des absences plus fréquentes et plus longues.
Lors des collectes mensuelles de données de l’EPA pour 2007, il y a eu 17,5 % des infirmières québécoises qui se sont déclarées employées, mais absentes du travail comparativement à une proportion de 11,4 % en Ontario et de 12,6 % dans le ROC. De 1997 à 2007, cette proportion est généralement restée entre 14 % et 18 % au Québec, alors qu’elle se situait plutôt entre 12 % et 14 % dans le ROC (voir graphique 9). Il est important de noter que les absences dans ce cas-ci incluent les blessures et maladies ainsi que les congés civiques et les vacances annuelles.
Lorsqu’elles s’absentaient pour une semaine complète, les infirmières québécoises s’absentaient également plus longtemps que celles des autres provinces canadiennes, soit 15,5 semaines en moyenne contre 12,6 en Ontario et 12,2 dans le ROC (voir graphique 10).
En sommes, les infirmières québécoises travaillent un nombre d’heures important lorsqu’elles sont présentes au travail. Si on exprime les 1 462 heures annuelles sur 36,5 semaines travaillées, cela équivaut à 40 heures travaillées par semaine de présence. Il y a cependant un vice conceptuel à exprimer l’effort de travail des infirmières de cette façon : cela équivaut en quelque sorte à prétendre que le réseau de santé du Québec ne fonctionne à plein régime que 36,5 semaines par année. Bref, qu’il soit fermé les 15,5 semaines restantes, cela n’est pas raisonnable.
- Les conditions salariales et l'écart de richesse des infirmières par rapport à l'ensemble de la population ont toujours été plus faibles au Québec qu'en Ontario ou dans le ROC, mais l’écart s’est agrandi depuis 2003.
Les infirmières du Québec ne désirent pas pour autant travailler moins que leurs collègues du ROC. Elles réagissent simplement aux incitations institutionnelles et salariales qui leur sont offertes.
Jusqu’en 2003, le salaire horaire réel des infirmières québécoises s’est maintenu près de celui des infirmières du reste du Canada. À partir de 2003, toutefois, l’écart entre la rémunération horaire des infirmières québécoises et celle des infirmières du ROC a commencé à s’accroître de façon importante. Tant et si bien qu’en 2007, le salaire horaire moyen des infirmières québécoises ne représentait plus que 86,9 % du salaire horaire moyen des infirmières des autres provinces (4,43 $ de moins en termes réels). En 1997, la différence entre les deux salaires horaires était de 0,03 $ en termes réels!
Alors que les infirmières ontariennes gagnaient 145 % du salaire horaire moyen de la population ontarienne en 2006, celles du Québec ne gagnaient que 137,5 % du salaire horaire moyen de la population québécoise (148,6 % pour le ROC). C’est donc dire que les infirmières québécoises ne profitent pas du même écart de niveau de vie par rapport à l’ensemble de la population que les autres infirmières du pays (voir graphique 12).
- La pénurie calculée par le MSSS n'en est pas une : normalement, une pénurie consiste en une divergence entre la quantité offerte et la quantité demandée
Comme la méthode décrite dans le document l’exprime, le calcul de la pénurie tel qu’effectué par le MSSS ne correspond pas à la définition traditionnelle d’une pénurie puisqu’il ne tient pas compte de la demande pour les services de santé.
Ainsi, le cadre conceptuel du calcul vise plutôt à maintenir, voire à réduire, la tâche des infirmières plutôt que d’accroître les services de santé à la population. Comme seules les heures supplémentaires sont tenues en compte pour déterminer l’ampleur de la pénurie, les besoins exprimés par la méthode de calcul retenue par le ministère visent à éliminer les heures supplémentaires excédentaires. Or, si on ne se contente que d’éliminer les heures supplémentaires excédentaires, on ne fournit aucun service supplémentaire à la population.
- Les choix méthodologiques du calcul de la pénurie par le MSSS causent une surestimation de 17 %
Comme le MSSS exprime la pénurie d’infirmières en « équivalent infirmière moyenne » les données publiées sur la pénurie sont surestimées parce qu’elles ne représentent pas le travail réel effectué par les infirmières.
Une méthode qui permettrait de donner un portrait plus fidèle de la réalité du contexte de pratique des effectifs infirmiers serait, dans un premier temps, d’exprimer la pénurie en « équivalent infirmière effective». Cela permettrait de refléter l’effort de travail réel des infirmières québécoises, incluant les heures supplémentaires et les absences, ce que ne fait pas la méthode actuelle. Cette façon de faire, bien qu’imparfaite parce qu’elle ne tiendrait toujours pas compte des besoins pour répondre à la demande de soins de santé, serait méthodologiquement meilleure puisqu’elle exprimerait la pénurie en fonction des heures effectivement travaillées et non seulement en fonction des heures régulières travaillées. Cela aurait pour effet de réduire la pénurie entre 16 % et 18 %, selon les régions.
Ce choix serait d’autant plus avisé que les heures effectives travaillées par les infirmières québécoises sont inférieures à celles effectuées par leurs collègues du reste du Canada. Ainsi, une augmentation de l’intensité du travail des infirmières québécoises diminuerait d’autant plus la pénurie.
- Si on rejoignait l'intensité du travail des infirmières ontariennes, la pénurie telle qu'exprimée par le MSSS diminuerait de 25,4 % (-10 % pour la pénurie "corrigée")
Le scénario 2 ferait passer le nombre d’heures effectives annuelles à 1 634,8 en moyenne. L’atteinte de l’objectif du scénario 2 permettrait de réduire la pénurie telle qu’exprimée actuellement de 458 individus, soit de 25,4 % en incluant la correction méthodologique. Par rapport à la pénurie corrigée, l’augmentation de l’intensité du travail telle que décrite par le scénario 2 permettrait de réduire les besoins de recrutement de 10,6 % à l’échelle provinciale. L’atteinte des objectifs du scénario 2 demanderait certainement d’augmenter la proportion d’infirmières travaillant à temps plein à des niveaux comparables à ceux de l’Ontario.Les solutions pour accroître l'intensité du travail sont multiples : bonification des conditions salariales (notamment aux retours de retraite), encouragement de la mixité de pratique publique-privée pour les infirmières à temps partiel (1 jeune diplômée sur 5 travaille à temps partiel à défaut de trouver un emploi à temps plein), création de postes à temps plein, mise aux enchères des quarts libres à très court terme (absences momentanées), etc.
- Les infirmières travaillent peu selon tous les standards de comparaison : québécois, canadiens et internationaux
En 2007, les infirmières québécoises ont travaillé 28 heures effectives par semaine en moyenne. À titre de comparaison, l’ensemble des travailleurs de l’administration québécoise travaillaient en moyenne 30,2 heures effectives par semaine (7,9 % de plus que les infirmières) alors que ceux de l’administration fédérale travaillaient en moyenne 31,3 heures par semaine (11,8 % de plus) en 2008[1].
L’intensité du travail des infirmières québécoises est également moindre que celle de leurs collègues du reste du Canada. Les infirmières ontariennes travaillent en moyenne 31,3 heures alors que dans le ROC, ce nombre est de 30,9 heures. Il s’agit d’une différence de 12 % avec les infirmières ontariennes et de 10 % avec celles du ROC. Ces nombres d’heures incluent toutes les infirmières employées, qu’elles aient travaillé un nombre d’heures nul ou positif lors de l’enquête.
Parmi 10 juridictions internationales, c’est au Québec que les infirmières ont le moins d’heures contractées de travail après l’Australie. Par exemple, aux États-Unis, les infirmières travaillent habituellement 38,5 heures en moyenne, soit 15,2 % de plus qu’au Québec. Ce pourcentage passe à 13,1 % pour le Royaume-Uni et à 6,8 % pour la France (voir graphique 6)[2].
- Elles ne font pas plus de temps supplémentaire que les infirmières d'ailleurs au Canada
Alors qu’en 2007 les infirmières québécoises travaillaient en moyenne 1,76 heure supplémentaire par semaine, ce nombre était de 1,77 heure en Ontario et de 1,8 heure dans le ROC (voir graphique 7).
- Le mythe de la "super-infirmière" est largement surfait : 0,9 % des effectifs fait 500 heures supplémentaires ou plus par année (donc 9 par semaine en ETC). Il s'agit de 628 infirmières sur un effectif de près de 70 000!
Les données du MSSS démontrent que 83,1 % de l’effectif infirmier travaille moins de 100 heures supplémentaires par année (1,9 heure supplémentaire hebdomadaire en ETC) et que 0,9 % de l’effectif travaille plus de 500 heures supplémentaires en une année (9,6 heures par semaine en ETC). Le ministère trouve donc une médiane des heures supplémentaires (19 heures par année) largement inférieure à la moyenne[3]. Ces données laissent donc entendre que sur les 69 765 infirmières inscrites à l’OIIQ, il y aurait 628 « super-infirmières ».
- Les causes probables de la faible intensité du travail des infirmières sont : une plus grande proportion de travail à temps partiel qu'ailleurs…
Exception faite de 1999 et 2000, la proportion d’infirmières à temps plein au Québec a toujours été moindre qu’en Ontario. Comparativement au ROC, le Québec a toujours eu proportionnellement moins d’infirmières qui travaillaient à temps plein. La proportion d’infirmières à temps plein a cependant connu une progression constante depuis 1997, comme en Ontario et dans le ROC (voir graphique 8).
Il est bon de noter que 15,3 % des infirmières québécoises qui travaillaient à temps partiel le faisaient parce qu’elles ne réussissaient pas à trouver de travail à temps plein ou à cause d’autres raisons reliées aux conditions du marché de l’emploi. Chez les infirmières de moins de 35 ans, cette proportion passe à 21,2 %. Cela signifie que plus d’une infirmière en début de carrière sur cinq n’a pas réussi à se trouver un emploi à temps plein.
- … Et des absences plus fréquentes et plus longues.
Lors des collectes mensuelles de données de l’EPA pour 2007, il y a eu 17,5 % des infirmières québécoises qui se sont déclarées employées, mais absentes du travail comparativement à une proportion de 11,4 % en Ontario et de 12,6 % dans le ROC. De 1997 à 2007, cette proportion est généralement restée entre 14 % et 18 % au Québec, alors qu’elle se situait plutôt entre 12 % et 14 % dans le ROC (voir graphique 9). Il est important de noter que les absences dans ce cas-ci incluent les blessures et maladies ainsi que les congés civiques et les vacances annuelles.
Lorsqu’elles s’absentaient pour une semaine complète, les infirmières québécoises s’absentaient également plus longtemps que celles des autres provinces canadiennes, soit 15,5 semaines en moyenne contre 12,6 en Ontario et 12,2 dans le ROC (voir graphique 10).
En sommes, les infirmières québécoises travaillent un nombre d’heures important lorsqu’elles sont présentes au travail. Si on exprime les 1 462 heures annuelles sur 36,5 semaines travaillées, cela équivaut à 40 heures travaillées par semaine de présence. Il y a cependant un vice conceptuel à exprimer l’effort de travail des infirmières de cette façon : cela équivaut en quelque sorte à prétendre que le réseau de santé du Québec ne fonctionne à plein régime que 36,5 semaines par année. Bref, qu’il soit fermé les 15,5 semaines restantes, cela n’est pas raisonnable.
- Les conditions salariales et l'écart de richesse des infirmières par rapport à l'ensemble de la population ont toujours été plus faibles au Québec qu'en Ontario ou dans le ROC, mais l’écart s’est agrandi depuis 2003.
Les infirmières du Québec ne désirent pas pour autant travailler moins que leurs collègues du ROC. Elles réagissent simplement aux incitations institutionnelles et salariales qui leur sont offertes.
Jusqu’en 2003, le salaire horaire réel des infirmières québécoises s’est maintenu près de celui des infirmières du reste du Canada. À partir de 2003, toutefois, l’écart entre la rémunération horaire des infirmières québécoises et celle des infirmières du ROC a commencé à s’accroître de façon importante. Tant et si bien qu’en 2007, le salaire horaire moyen des infirmières québécoises ne représentait plus que 86,9 % du salaire horaire moyen des infirmières des autres provinces (4,43 $ de moins en termes réels). En 1997, la différence entre les deux salaires horaires était de 0,03 $ en termes réels!
Alors que les infirmières ontariennes gagnaient 145 % du salaire horaire moyen de la population ontarienne en 2006, celles du Québec ne gagnaient que 137,5 % du salaire horaire moyen de la population québécoise (148,6 % pour le ROC). C’est donc dire que les infirmières québécoises ne profitent pas du même écart de niveau de vie par rapport à l’ensemble de la population que les autres infirmières du pays (voir graphique 12).
- La pénurie calculée par le MSSS n'en est pas une : normalement, une pénurie consiste en une divergence entre la quantité offerte et la quantité demandée
Comme la méthode décrite dans le document l’exprime, le calcul de la pénurie tel qu’effectué par le MSSS ne correspond pas à la définition traditionnelle d’une pénurie puisqu’il ne tient pas compte de la demande pour les services de santé.
Ainsi, le cadre conceptuel du calcul vise plutôt à maintenir, voire à réduire, la tâche des infirmières plutôt que d’accroître les services de santé à la population. Comme seules les heures supplémentaires sont tenues en compte pour déterminer l’ampleur de la pénurie, les besoins exprimés par la méthode de calcul retenue par le ministère visent à éliminer les heures supplémentaires excédentaires. Or, si on ne se contente que d’éliminer les heures supplémentaires excédentaires, on ne fournit aucun service supplémentaire à la population.
- Les choix méthodologiques du calcul de la pénurie par le MSSS causent une surestimation de 17 %
Comme le MSSS exprime la pénurie d’infirmières en « équivalent infirmière moyenne » les données publiées sur la pénurie sont surestimées parce qu’elles ne représentent pas le travail réel effectué par les infirmières.
Une méthode qui permettrait de donner un portrait plus fidèle de la réalité du contexte de pratique des effectifs infirmiers serait, dans un premier temps, d’exprimer la pénurie en « équivalent infirmière effective». Cela permettrait de refléter l’effort de travail réel des infirmières québécoises, incluant les heures supplémentaires et les absences, ce que ne fait pas la méthode actuelle. Cette façon de faire, bien qu’imparfaite parce qu’elle ne tiendrait toujours pas compte des besoins pour répondre à la demande de soins de santé, serait méthodologiquement meilleure puisqu’elle exprimerait la pénurie en fonction des heures effectivement travaillées et non seulement en fonction des heures régulières travaillées. Cela aurait pour effet de réduire la pénurie entre 16 % et 18 %, selon les régions.
Ce choix serait d’autant plus avisé que les heures effectives travaillées par les infirmières québécoises sont inférieures à celles effectuées par leurs collègues du reste du Canada. Ainsi, une augmentation de l’intensité du travail des infirmières québécoises diminuerait d’autant plus la pénurie.
- Si on rejoignait l'intensité du travail des infirmières ontariennes, la pénurie telle qu'exprimée par le MSSS diminuerait de 25,4 % (-10 % pour la pénurie "corrigée")
Le scénario 2 ferait passer le nombre d’heures effectives annuelles à 1 634,8 en moyenne. L’atteinte de l’objectif du scénario 2 permettrait de réduire la pénurie telle qu’exprimée actuellement de 458 individus, soit de 25,4 % en incluant la correction méthodologique. Par rapport à la pénurie corrigée, l’augmentation de l’intensité du travail telle que décrite par le scénario 2 permettrait de réduire les besoins de recrutement de 10,6 % à l’échelle provinciale. L’atteinte des objectifs du scénario 2 demanderait certainement d’augmenter la proportion d’infirmières travaillant à temps plein à des niveaux comparables à ceux de l’Ontario.Les solutions pour accroître l'intensité du travail sont multiples : bonification des conditions salariales (notamment aux retours de retraite), encouragement de la mixité de pratique publique-privée pour les infirmières à temps partiel (1 jeune diplômée sur 5 travaille à temps partiel à défaut de trouver un emploi à temps plein), création de postes à temps plein, mise aux enchères des quarts libres à très court terme (absences momentanées), etc.
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