Tuesday, January 20, 2009

The supernurse's myth

Here is the executive summary of the last study I published at CIRANO. The complete paper was released on january 19th and is available at: http://www.cirano.qc.ca
The existence of a nursing shortage is now widely recognized and accepted by the vast majority of stakeholders and citizens, but the context in which nurses actually practise their trade remains veiled behind tenacious taboos. In fact, if Quebec nurses functioned at a labour intensity comparable to that of their colleagues elsewhere in Canada and abroad, we might find that a significant share of the nursing shortage was eliminated by means other than training new personnel—though this must remain a key element of any strategy for reducing the shortfall. The purpose of this study is to sketch out the context of the practice and shortage of the nursing workforce in Quebec. Our main findings follow. For more information, please consult the complete study (in French) at http://www.cirano.qc.ca.

-By any standard of comparison—Quebec, Canadian, and International—nurses don’t work very much
In 2007, Quebec nurses averaged 28 effective hours of work per week. In contrast, employees of the Quebec public service worked an average of 30.2 effective hours per week (7.9 % more than nurses) while the mean for the federal civil service was 31.3 hours per week (11.8 % more) in 2008.

The labour intensity of Quebec nurses is also below that of their colleagues in the rest of Canada. Nurses in Ontario work an average of 31.3 hours, while in the ROC this number is 30.9 hours. This amounts to a difference of 12 % with Ontario nurses and 10 % with those in the ROC. This number of hours includes all employed nurses, whether or not they were working at the time of the survey.
Among 10 international jurisdictions, aside from Australia it is in Quebec where nurses work the smallest number of contracted hours. For example, in the United States nurses habitually work 38.5 hours on average, 15.2 % more than in Quebec. The corresponding percentages are 13.1 % for the United Kingdom and 6.8 % for France (see graphique 6).

- They do not work more overtime than nurses elsewhere in Canada
In 2007, while Quebec nurses worked an average of 1.76 overtime hours per week, the corresponding value was 1.77 in Ontario and 1.8 in the ROC (see graphique 7).

- The myth of the “super-nurse” is largely hyperbole: 0.9 % of nurses work 500 or more hours of overtime in a year (or 9 hours per week in FTE). This amounts to 628 nurses out of a workforce of nearly 70,000!

Data from the MSSS (le Ministère de la Santé et des Services sociaux, Quebec’s Ministry of Health and Social Services) reveals that 83.1 % of the nursing workforce puts in less than 100 overtime hours annually (1.9 hours per week in FTE) and that 0.9 % works over 500 hours of overtime per year (9.6 hours per week in FTE). Thus, the ministry finds that the median value of overtime hours (19 hours per year) is far below the mean.
[3] This data suggests that there are 628 “super-nurses” among the 69,765 nurses belonging to OIIQ.

- The likely causes of the low work intensity of nurses is: a greater proportion of part-time work than in other sectors …

Except during the period 1999–2000, the proportion of full-time nurses has always been lower in Quebec than in Ontario and, compared to the ROC, Quebec has always had proportionally fewer nurses working full time. However, like in Ontario and the ROC, the proportion of full-time nurses has grown steadily since 1997 (see graphique 8).

It is worth noting that 15.3 % of Quebec nurses who were working part time did so because they were unable to find full-time work or for other reasons related to labour market conditions. Among nurses under 35 years of age, this proportion falls to 21.2 %, meaning that more than one nurse in five at the beginning of their careers were unable to find a full-time job.

- … And more frequent and longer absences.

In monthly data gathered by LFS for 2007, 17.5 % of Quebec nurses declared themselves employed but absent from work, compared to 11.4 % in Ontario and 12.6 % in the ROC. From 1997 to 2007, this proportion generally remained between 14 % and 18 % in Quebec and between 12 % and 14 % in the ROC (See graphique 9). It is important to note that these absences were due to injuries and illnesses as well as holidays and annual vacations.

When they were longer than one full week, the spells of absence of Quebec nurses also outlasted those in other Canadian provinces: 15.5 weeks on average versus 12.6 in Ontario and 12.2 in the ROC (See graphique 10).

Overall, Quebec nurses work long hours when they are on the job. Allocating the 1462 hours annually to 36.5 weeks present on the job yields the equivalent of 40 hours worked per week. However, expressing the nurses’ work effort like this conceals a conceptual flaw: In a sense, it is equivalent to implying that Quebec’s healthcare system only operates at full capacity 36.5 weeks per year. In short … that it is shut down the remaining 15.5 weeks. This is unreasonable.

- The edge Quebec nurses enjoy over the rest of the population in comparisons of wage conditions and the wealth gap has always lagged behind the corresponding values in Ontario and the ROC, but this discrepancy has been growing since 2003.

That is not to say that Quebec nurses want to work less than their colleagues in the ROC, however. They are simply responding to the institutional and pecuniary incentives offered to them.

Until 2003, the real hourly wage of Quebec nurses was comparable to that of nurses in the ROC. As of 2003, however, the hourly compensation to Quebec nurses has increasingly diverged from that paid to nurses in the ROC, to the point that, in 2007, the mean hourly wage of Quebec nurses was no more than 86.9 % of the mean hourly wage of nurses in other provinces ($4.43 less in real terms). In 1997, the difference between these two hourly wages was $0.03 in real terms!

While nurses in Ontario were earning 145 % of the mean wage of that provinces’ population in 2006, their Quebec counterparts only received 137.5 % of Quebeckers’ mean wage (148.6 % for the ROC). This means that Quebec’s nurses do not enjoy the same standard of living premium over the population as a whole as do other nurses in Canada (See graphique 12).

- The shortfall computed by the MSSS is not real: The normal definition of a shortage is a discrepancy between the quantity supplied and the quantity demanded

As the method described in the document explains, the shortfall as calculated by the MSSS does not correspond to the traditional definition of a shortage, because it ignores the demand for healthcare services.
Thus, the conceptual framework of their calculations centres on containing or reducing nurses’ workloads rather than increasing healthcare services to the population. Since only overtime hours are accounted for in the determination of the extent of the shortage, the needs reflected by the Ministry’s method of calculation are designed to eliminate excessive overtime hours. However, if all we want to do is eliminate an excess of overtime hours, we will not be providing any additional services to the population.

- The methodological choices of the MSSS for computing the shortage result in an overestimation of 17 %

Since the MSSS expresses the shortfall in terms of the effective workload the data they publish on the shortfall are overestimated because they do not represent the real work performed by nurses.
One method that would yield a more representative snapshot of the practical reality of the nursing workforce, as a first approximation, would be to express the shortage in terms of the effective workload. This would capture the real work effort provided by Quebec nurses, including overtime hours and absences, which the current method does not. This procedure, though flawed because it might not account for what is needed to satisfy the demands of the healthcare system, would be a methodological improvement in that it expresses the shortage as a function of hours effectively worked, and not only in terms of regular working hours. This would have the effect of reducing the shortage by between 16 % and 18 %, depending on the region.
This choice is all the more appropriate to the extent that the hours effectively worked by Quebec nurses are lower than those of their colleagues in the ROC. Thus, an increase in the work intensity of Quebec nurses would contribute to reducing the shortage.

- If we were to match the labour intensity of Ontario nurses, the shortage as expressed by the MSSS would decline by 25.4 % (–10 % for the “corrected” shortfall).

Scenario 2 would raise the number of annual effective hours to an average of 1634.8. Reaching the goal of Scenario 2 would reduce the shortage, in its current form, by 458 individuals, or 25.4 %, if we include the methodological correction. In view of the corrected shortfall, the increased labour intensity described by scenario 2 would allow recruitment needs for the entire province to be reduced by 10.6 %. Reaching the targets of scenario 2 would certainly require an increase in the proportion of nurses working full time to levels comparable to those in Ontario.

- There are many ways to increase the intensity of labour: improving compensation (especially for those coming out of retirement), encouraging part-time nurses to mix public and private sector employment (one young graduate in five is working part-time for lack of a full-time job), the creation of full-time jobs, auctions of free shifts in the very short term (momentary absences), etc.

Le mythe de la superinfirmière

Voici le résumé exécutif de mon dernier rapport de projet publié au CIRANO. Celui-ci porte sur la pénurie et le contexte de pratique des effectifs infirmiers au Québec. L'étude complète a été rendue publique le 19 janvier et est disponible au: http://www.cirano.qc.ca
L’existence d’une pénurie des effectifs infirmiers est désormais reconnue et acceptée par la vaste majorité des intervenants et des citoyens, mais le contexte de pratique du personnel infirmier fait encore l’objet de tabous tenaces. De fait, si les infirmières québécoises rejoignaient une intensivité du travail comparable à celle de leurs collègues du reste du Canada ou d’autres pays, on peut croire qu’une part sensible de la pénurie d’effectifs pourrait se régler par des moyens autres que la formation de nouveaux effectifs, bien que celle-ci demeure une stratégie importante de réduction de la pénurie. Cette étude vise à dresser un portrait du contexte de pratique et de la pénurie des effectifs infirmiers au Québec. En voici les principaux constats. Pour de plus amples détails, consulter l’étude complète à http://www.cirano.qc.ca

- Les infirmières travaillent peu selon tous les standards de comparaison : québécois, canadiens et internationaux
En 2007, les infirmières québécoises ont travaillé 28 heures effectives par semaine en moyenne. À titre de comparaison, l’ensemble des travailleurs de l’administration québécoise travaillaient en moyenne 30,2 heures effectives par semaine (7,9 % de plus que les infirmières) alors que ceux de l’administration fédérale travaillaient en moyenne 31,3 heures par semaine (11,8 % de plus) en 2008
L’intensité du travail des infirmières québécoises est également moindre que celle de leurs collègues du reste du Canada. Les infirmières ontariennes travaillent en moyenne 31,3 heures alors que dans le ROC, ce nombre est de 30,9 heures. Il s’agit d’une différence de 12 % avec les infirmières ontariennes et de 10 % avec celles du ROC. Ces nombres d’heures incluent toutes les infirmières employées, qu’elles aient travaillé un nombre d’heures nul ou positif lors de l’enquête.
Parmi 10 juridictions internationales, c’est au Québec que les infirmières ont le moins d’heures contractées de travail après l’Australie. Par exemple, aux États-Unis, les infirmières travaillent habituellement 38,5 heures en moyenne, soit 15,2 % de plus qu’au Québec. Ce pourcentage passe à 13,1 % pour le Royaume-Uni et à 6,8 % pour la France (voir graphique 6)

- Elles ne font pas plus de temps supplémentaire que les infirmières d'ailleurs au Canada
Alors qu’en 2007 les infirmières québécoises travaillaient en moyenne 1,76 heure supplémentaire par semaine, ce nombre était de 1,77 heure en Ontario et de 1,8 heure dans le ROC (voir graphique 7).

- Le mythe de la "super-infirmière" est largement surfait : 0,9 % des effectifs fait 500 heures supplémentaires ou plus par année (donc 9 par semaine en ETC). Il s'agit de 628 infirmières sur un effectif de près de 70 000!

Les données du MSSS démontrent que 83,1 % de l’effectif infirmier travaille moins de 100 heures supplémentaires par année (1,9 heure supplémentaire hebdomadaire en ETC) et que 0,9 % de l’effectif travaille plus de 500 heures supplémentaires en une année (9,6 heures par semaine en ETC). Le ministère trouve donc une médiane des heures supplémentaires (19 heures par année) largement inférieure à la moyenne
[3]. Ces données laissent donc entendre que sur les 69 765 infirmières inscrites à l’OIIQ, il y aurait 628 « super-infirmières ».

- Les causes probables de la faible intensité du travail des infirmières sont : une plus grande proportion de travail à temps partiel qu'ailleurs…

Exception faite de 1999 et 2000, la proportion d’infirmières à temps plein au Québec a toujours été moindre qu’en Ontario. Comparativement au ROC, le Québec a toujours eu proportionnellement moins d’infirmières qui travaillaient à temps plein. La proportion d’infirmières à temps plein a cependant connu une progression constante depuis 1997, comme en Ontario et dans le ROC (voir graphique 8).

Il est bon de noter que 15,3 % des infirmières québécoises qui travaillaient à temps partiel le faisaient parce qu’elles ne réussissaient pas à trouver de travail à temps plein ou à cause d’autres raisons reliées aux conditions du marché de l’emploi. Chez les infirmières de moins de 35 ans, cette proportion passe à 21,2 %. Cela signifie que plus d’une infirmière en début de carrière sur cinq n’a pas réussi à se trouver un emploi à temps plein.

- … Et des absences plus fréquentes et plus longues.

Lors des collectes mensuelles de données de l’EPA pour 2007, il y a eu 17,5 % des infirmières québécoises qui se sont déclarées employées, mais absentes du travail comparativement à une proportion de 11,4 % en Ontario et de 12,6 % dans le ROC. De 1997 à 2007, cette proportion est généralement restée entre 14 % et 18 % au Québec, alors qu’elle se situait plutôt entre 12 % et 14 % dans le ROC (voir graphique 9). Il est important de noter que les absences dans ce cas-ci incluent les blessures et maladies ainsi que les congés civiques et les vacances annuelles.

Lorsqu’elles s’absentaient pour une semaine complète, les infirmières québécoises s’absentaient également plus longtemps que celles des autres provinces canadiennes, soit 15,5 semaines en moyenne contre 12,6 en Ontario et 12,2 dans le ROC (voir graphique 10).

En sommes, les infirmières québécoises travaillent un nombre d’heures important lorsqu’elles sont présentes au travail. Si on exprime les 1 462 heures annuelles sur 36,5 semaines travaillées, cela équivaut à 40 heures travaillées par semaine de présence. Il y a cependant un vice conceptuel à exprimer l’effort de travail des infirmières de cette façon : cela équivaut en quelque sorte à prétendre que le réseau de santé du Québec ne fonctionne à plein régime que 36,5 semaines par année. Bref, qu’il soit fermé les 15,5 semaines restantes, cela n’est pas raisonnable.

- Les conditions salariales et l'écart de richesse des infirmières par rapport à l'ensemble de la population ont toujours été plus faibles au Québec qu'en Ontario ou dans le ROC, mais l’écart s’est agrandi depuis 2003.

Les infirmières du Québec ne désirent pas pour autant travailler moins que leurs collègues du ROC. Elles réagissent simplement aux incitations institutionnelles et salariales qui leur sont offertes.

Jusqu’en 2003, le salaire horaire réel des infirmières québécoises s’est maintenu près de celui des infirmières du reste du Canada. À partir de 2003, toutefois, l’écart entre la rémunération horaire des infirmières québécoises et celle des infirmières du ROC a commencé à s’accroître de façon importante. Tant et si bien qu’en 2007, le salaire horaire moyen des infirmières québécoises ne représentait plus que 86,9 % du salaire horaire moyen des infirmières des autres provinces (4,43 $ de moins en termes réels). En 1997, la différence entre les deux salaires horaires était de 0,03 $ en termes réels!

Alors que les infirmières ontariennes gagnaient 145 % du salaire horaire moyen de la population ontarienne en 2006, celles du Québec ne gagnaient que 137,5 % du salaire horaire moyen de la population québécoise (148,6 % pour le ROC). C’est donc dire que les infirmières québécoises ne profitent pas du même écart de niveau de vie par rapport à l’ensemble de la population que les autres infirmières du pays (voir graphique 12).

- La pénurie calculée par le MSSS n'en est pas une : normalement, une pénurie consiste en une divergence entre la quantité offerte et la quantité demandée

Comme la méthode décrite dans le document l’exprime, le calcul de la pénurie tel qu’effectué par le MSSS ne correspond pas à la définition traditionnelle d’une pénurie puisqu’il ne tient pas compte de la demande pour les services de santé.
Ainsi, le cadre conceptuel du calcul vise plutôt à maintenir, voire à réduire, la tâche des infirmières plutôt que d’accroître les services de santé à la population. Comme seules les heures supplémentaires sont tenues en compte pour déterminer l’ampleur de la pénurie, les besoins exprimés par la méthode de calcul retenue par le ministère visent à éliminer les heures supplémentaires excédentaires. Or, si on ne se contente que d’éliminer les heures supplémentaires excédentaires, on ne fournit aucun service supplémentaire à la population.

- Les choix méthodologiques du calcul de la pénurie par le MSSS causent une surestimation de 17 %

Comme le MSSS exprime la pénurie d’infirmières en « équivalent infirmière moyenne » les données publiées sur la pénurie sont surestimées parce qu’elles ne représentent pas le travail réel effectué par les infirmières.
Une méthode qui permettrait de donner un portrait plus fidèle de la réalité du contexte de pratique des effectifs infirmiers serait, dans un premier temps, d’exprimer la pénurie en « équivalent infirmière effective». Cela permettrait de refléter l’effort de travail réel des infirmières québécoises, incluant les heures supplémentaires et les absences, ce que ne fait pas la méthode actuelle. Cette façon de faire, bien qu’imparfaite parce qu’elle ne tiendrait toujours pas compte des besoins pour répondre à la demande de soins de santé, serait méthodologiquement meilleure puisqu’elle exprimerait la pénurie en fonction des heures effectivement travaillées et non seulement en fonction des heures régulières travaillées. Cela aurait pour effet de réduire la pénurie entre 16 % et 18 %, selon les régions.
Ce choix serait d’autant plus avisé que les heures effectives travaillées par les infirmières québécoises sont inférieures à celles effectuées par leurs collègues du reste du Canada. Ainsi, une augmentation de l’intensité du travail des infirmières québécoises diminuerait d’autant plus la pénurie.

- Si on rejoignait l'intensité du travail des infirmières ontariennes, la pénurie telle qu'exprimée par le MSSS diminuerait de 25,4 % (-10 % pour la pénurie "corrigée")

Le scénario 2 ferait passer le nombre d’heures effectives annuelles à 1 634,8 en moyenne. L’atteinte de l’objectif du scénario 2 permettrait de réduire la pénurie telle qu’exprimée actuellement de 458 individus, soit de 25,4 % en incluant la correction méthodologique. Par rapport à la pénurie corrigée, l’augmentation de l’intensité du travail telle que décrite par le scénario 2 permettrait de réduire les besoins de recrutement de 10,6 % à l’échelle provinciale. L’atteinte des objectifs du scénario 2 demanderait certainement d’augmenter la proportion d’infirmières travaillant à temps plein à des niveaux comparables à ceux de l’Ontario.Les solutions pour accroître l'intensité du travail sont multiples : bonification des conditions salariales (notamment aux retours de retraite), encouragement de la mixité de pratique publique-privée pour les infirmières à temps partiel (1 jeune diplômée sur 5 travaille à temps partiel à défaut de trouver un emploi à temps plein), création de postes à temps plein, mise aux enchères des quarts libres à très court terme (absences momentanées), etc.